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イベント名

第21回歩行力検定ウォーク

氏名

　（ex.大阪　太郎）

フリガナ

　（ex.オオサカ　タロウ）

性別

—以下から選択してください—男性女性その他

生年月日

　（ex.1984年5月6日）

郵便番号

　（ex.533-0033）

住所

　（ex.大阪市東淀川区東中島1-13-13）

自宅電話番号

　（ex.06-6326-2228）

携帯電話番号

緊急連絡先

氏　名
続　柄
連絡先　（ex.06-6326-2228）

メールアドレス

　（ex.info@osaka-yha.or.jp）

メールマガジン

今後イベント情報をメールマガジンで発信予定です。上記メールアドレスをメールマガジンに登録させていただいてよろしいでしょうか。
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YH会員証

—以下から選択してください—有り無し

歩行実績

(ex.1日○○km、検定ウォーク参加など)

質問

このイベントをどこでお知りになりましたか？
ダイレクトメール当協会ウェブサイトFacebookお知り合いからのご紹介※公共施設のチラシ※その他
※上記で「公共施設、その他」をお選びいただいた方は、具体的な店舗名等を教えて下さい。

希望コース

(ex.鉄人級)

備考

(ex.　　　　　　　　　　　　　)

　私は、（公財）大阪ユースホステル協会主催の事業に申し込みするにあたり、日頃よりトレーニングを怠らず当日はベストコンディションで臨むことを約束します。ただし体調不良などでこれ以上の歩行は困難と判断された場合には、係員の指示に従い、途中でリタイヤとなることを了承いたします。
　この行事に参加したことで、身体に不具合が起こったとしても自己責任であることを理解しており、貴協会に対し何ら請求する事は致しません。
　また、ご記入頂いた個人情報は、本行事に関する目的および今後の事業のご案内のみに使用致します。イベント中に撮影した画像や動画は活動記録や広報活動等に使用致します。ご了承のうえご参加下さい。

（誓約・同意される方は上記チェックボックスにチェックを入れてください。）

以上、誓約および同意いたします。

　お申し込みに同意いただける方は、上記チェックボックスにチェックを入れ、表示されている4文字の英数字を入力してから、送信ボタンを押してください。

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